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Canon, Ecografía Muscular, Formación

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FORMACIÓN EN ECOGRAFÍA EN FISIOTERAPIA

 

Os presentamos una nueva edición del curso “Ecografía en fisioterapia: anatomía ecográfica y técnicas invasivas ecoguiadas” (que será la 4ª).

 

Este curso está avalado por la Universidad Autónoma de Madrid a través de la escuela de fisioterapia de la ONCE, y acreditado por la CFC. Ediciones anteriores han sido acreditadas con 7,7 créditos.

 

Se trata de un curso fundamentalmente práctico impartido por profesores con experiencia docente y, sobre todo, clínica. Además, destacamos que el cuadro docente es multidisciplinar y está compuesto por 6 Fisioterapeutas, 2 Técnicos Superiores en Imagen Diagnóstica, 1 radióloga, 1 abogado y 1 Técnico de Aplicaciones de ecografía.

 

Ser un cuadro docente tan numeroso da la oportunidad de poder disponer de 1 profesor en exclusividad todo el tiempo que dura la práctica, sin tener que esperar a que venga a tu grupo cuando acabe con otros alumnos. En resumen, en este curso contamos con un ecógrafo y un profesor (encadenamos al profe al equipo y así no se puede mover de tu lado, jejeje.) por cada 5 alumnos.

 

Entendemos que de otra manera no se puede impartir un curso práctico de ecografía con calidad y las encuestas que recogemos al final de cada formación así lo avalan.

 

Además del apoyo de la UAM, contamos con el patrocinio de Canon Medical, que proporciona los equipos para las prácticas. Además, si algún alumno adquiere uno de sus equipos durante el curso, o antes de 3 meses tras finalizarlo, se hace cargo del importe íntegro de la matrícula de este curso.

 

Puedes encontrar más información y cómo hacer la inscripción al curso en la web de la ONCE https://euf.once.es/es/posgrado/otros-cursos1/ecografia-en-fisioterapia

 

Nos vemos en Enero!

ADF, Canon, Doppler, Doppler Power, Escala, PRF

4. ADAPTANDO EL DOPPLER

 

 

Bueno, ya sabemos que el Doppler color nos informa acerca de la presencia o no de procesos de angiogénesis en los tendones que andan estropeados como un signo más de tendinopatía.

También vamos a encontrar señal Doppler en los procesos de reparación tras una rotura fibrilar, por ejemplo.

Me preguntan acerca de la manera de poner la caja de color en la imagen y qué tipo de Doppler usar así que vamos allá:

El modo Doppler color clásico está codificado en rojo y azul. No penséis que tenéis delante alguien de sangre azul, jejeje. Simplemente, el equipo codifica la dirección de las partículas que se mueven de manera que pone rojo/naranja/amarillo a aquello que se acerca a la sonda; y azul (varios tonos de azul) a todo aquello que se aleja de la sonda.

Luego tenemos el Power Doppler, que tiene la particularidad de que no te informa de la dirección del flujo y normalmente codifica en color rojo (pero esto se puede cambiar a gusto del consumidor. ¿Qué tal un fucsia, o un violeta?). Personalmente me gusta el rojo: soy un clásico.

 

Canon tiene otro tipo de Doppler color llamado ADF (Advanced Dynamic Flow) que tiene las ventajas del Power añadidas a las ventajas de color normal. O sea, alta sensibilidad para flujos lentos y direccionalidad. También detecta vasos de más pequeño calibre.

Y como ventaja añadida, posee mayor resolución, lo que queda patente al comparar las imágenes que hemos preparado para vosotros. Fijaos que el ADF muestra más finos, mientras que los otros tipos están ligeramente sobredimensionados.

Los equipos más modernos y de mayores prestaciones empiezan a integrar un nuevo Power direccional de alta resolución. Todo un avance.

El Doppler color puede resultar insensible para detectar flujos muy muy lentos (como los que ocurren en los vasos neoformados dentro de un tendón patológico). En ese caso, tu aliado será el Power. Pero si tienes el ADF te invito a probarlo. Normalmente voy cambiando de uno a otro.

Vale, no he contestado a la pregunta de adaptar los parámetros. Ahora voy.

Lo primero que debes saber es que el tamaño importa. Si pones la caja del color muy ancha, la imagen se va a ralentizar un montón (resolución temporal) y eso no es bueno, sobre todo si vas a hacer un barrido con la sonda para explorar todo el tendón o la estructura que sea. Sin embargo, puedes abrirla en vertical bastante más sin tener penalización por ello. Fíjate en las figuras 4 y 5, donde puedes ver cómo cae la resolución temporal (frames per second, fps) cuando hago la caja más ancha.

Lo segundo a tener en cuenta es la escala que debes manejar (técnicamente se llama PRF), que debes adaptarla a las velocidades que sospechas que vas a encontrar. Por ejemplo, si vas a mirar las carótidas, la escala debe estar en unos 50 cm/s. Para los pequeños vasos erráticos que encontramos en las cicatrizaciones y en las tendinopatías, debes bajar tu escala hasta los 3-6 cm/s aproximadamente.

Lo tercero es el ajuste de la ganancia. Te recomiendo que vayas con la caja de color a una zona donde veas hueso cerca de tu zona de interés y la pongas sobre él. Sube la ganancia del color hasta que empiece a chisporrotear y luego vas bajando hasta que desaparezca ese artefacto. Esa es la ganancia que necesita ese plano de ese paciente en ese momento.

Estos son los tres aspectos que considero más importante, pero antes de irme me gustaría hablar de otro aspecto: la persistencia.

Si tu equipo la tiene programada con un valor elevado, la señal Doppler de un punto se va a sumar a la señal del mismo punto un instante después y si mueves la sonda haciendo un barrido verás que vas dejando un rastro. Personalmente me gusta tenerla en valores muy bajos, o incluso cero. Muchos fabricantes en sus equipos de gama baja programan el Doppler con alta persistencia para mejorar aparentemente la señal (otro día veremos que lo que es gama alta para un fabricante es gama baja para otro, que empieza su stock a partir de ahí. Sólo piensa que nadie da “duros a pesetas”).

 

Espero que estas ideas acerca del Doppler te ayuden a mejorar tus estudios.

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3. TENDINOSIS Y ANGIOGÉNESIS

Los síntomas clínicos clásicos de la tendinopatía son dolor a la palpación, a la solicitación mecánica y rigidez matutina. Cuando un paciente viene a la consulta con esa sintomatología y, además, es deportista, la cosa parece clara. Las pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico y valorar complicaciones u otras lesiones asociadas son:

Radiología simple: El tendón se puede intuir con engrosamiento (eso ya lo vemos a simple vista y con la palpación), desplazamiento de los planos grasos subyacentes (como la grasa de Kager para la tendinopatía aquílea) y, sobre todo, valora muy bien la presencia de calcificaciones, como podéis ver en la imagen 1 de este post.

Imagen 1

Resonancia Magnética: Valora muy bien el engrosamiento y otras lesiones asociadas como gangliones, bursitis y tendinopatías de otros grupos vecinos que pueden simular la alteración del tendón principal que sospechamos.

Ecografía: Como las anteriores, valora muy bien el engrosamiento. El valor añadido de una imagen en cuanto al engrosamiento es la capacidad de medirlo y cuantificarlo, cosa que no es posible mediante la palpación de una manera “metodológicamente correcta”. En la imagen 2 podéis ver la buena correlación que hay entre resonancia y ultrasonidos.

imagen 2Los signos clásicos de una tendinopatía en eco son engrosamiento, hipoecogenicidad y señal Doppler. El despistaje de otras lesiones asociadas resulta más complicado mediante ecografía así que siempre hay que ser cauteloso y recomiendo a mis alumnos que nunca estén cargados de razón, no vaya a ser que a última hora aparezcan invitados sorpresa a la fiesta.

Por ejemplo, puede haber algunas calcificaciones intratendinosas que no generen Sombra acústica y que pasen inadvertidas.

Pero sobre todo, donde destaca la ecografía es en la detección de la neovascularización intratendinosa, como podéis observar en la imagen 3.

imagen 3

Y ahora viene el truco para su correcta evaluación y que se lo debo a mi amiga y compañera Luz Morán. El tendón se ve fenomenal en la imagen longitudinal y también podemos ver si existe vascularización, pero para ver bien el tendón y evitar zonas de Anisotropía, lo ponemos en una situación de tensión (rodilla flexionada en el caso del rotuliano o tobillo en dorsiflexión para el Aquiles). Con esta tensión es posible que pequeños vasos se colapsen por lo que pasen desapercibidos así que habría que quitar tensión. Lo que hago, a título personal, es ver en longitudinal con tensión, y cuando voy a evaluar en transversal quito tensión relajando la articulación. Recordad hacer un barrido siempre desde origen hasta inserción en modo 2D y en modo Power Doppler o ADF (Advanced Dynamic Flow), tecnología Canon.

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Formación

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Talleres de ecografía msk en fisioterapia “Hands-on”

¿Quieres saber si la ecografía es lo que necesitas en tu trabajo?

¿Te atraen las nuevas herramientas para la fisioterapia?

¿Te identificas con el trabajo multidisciplinar?

¿Tienes conceptos iniciales de ecografía y te gustaría refrescar lo aprendido?

fisio US formación en colaboración con el Instituto Terapia y Movimiento, y Canon Medical Systems ofertamos esta iniciativa.

Se trata de talleres cortos e independientes entre sí para practicar la realización de ecografías msk con un marcado punto de vista fisioterápico. Todos los profesores tienen amplia experiencia clínica.

Los grupos serán reducidos (máximo 10 alumnos) y no vamos a consentir que haya más de 5 alumnos por cada ecógrafo. ¿Número de profesores? Pues por ejemplo, para 4 alumnos habrá 1 ecógrafo y un profe. Para 8 alumnos, 2 ecógrafos y 2 profes. Como ves, lo nuestro es la intimidad.

En el cartel adjunto en el link tienes el temario y los días que haremos los talleres.

 

Si quieres más información o directamente inscribirte en alguno, apunta, apunta…

 

mail: fisiousformacion@hotmail.com

whatsapp: 699 837 473

tel: 915 426 174

 

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Ecografía Muscular, Ergonomía, Sondas

2. Posicionamos la Sonda.Técnica.

¿CÓMO POSICIONAR LA SONDA?

 

Importancia de la ergonomía:

No nos cansaremos de repetir la importancia de adoptar posturas confortables para hacer las ecografías que repercuten directamente en la calidad de la imagen. Si estás cansado y tus hombros se tensan, no vas a poder mantener el plano mucho rato, así que es importante ponerse cómodos. Tanto el ecografista como el paciente. Recomendamos hacer un trípode para mejorar la estabilidad, cogiendo la sonda con los dedos pulgar por un lado, índice y medio por el otro, y el borde cubital del antebrazo apoyado sobre el paciente, tal y como puedes ver en la foto 1

El maestro Antonio Lanzas (ecografiafacil.com) apoyándose cómodamente sobre el paciente para obtener la mejor imagen.

 ¿Eres de apretar o te gusta la suavidad?

Otro asunto importante es la presión que realizamos con la sonda sobre el paciente. Ten en cuenta de que no se trata de hacer una presión isquémica ni nada por el estilo. Para eso ya tienes tus dedos bien entrenados. Si aprietas demasiado puedes hacer que desaparezcan vasos subcutáneos o bien la colección líquida presente en una rotura miofascial, con lo que estarás dando un falso negativo. Si estás haciendo una elastografía (de esto hablaremos en el próximo post por petición popular), todos los tejidos aparecerán más rígidos de lo que son en la realidad, así que cuidado con apretar. Siempre me gustó más la suavidad.

Importancia de la angulación:

Para obtener la máxima señal de los ecos rebotados es imprescindible mantener la sonda perpendicular, ¡Ojo! No a la piel del paciente, sino a la estructura que estemos evaluando. De esta forma aprovecharemos todos los ecos rebotados y eliminaremos nuestra peor pesadilla: la Anisotropía.

En la foto 2 para el estudio de la cara anterior del hombro en transversal tienes dos posibilidades: ¿con cuál te quedarías?

imagen cortesía de Antonio Lanzas, TSID HG Getafe. Dos posibilidades para estudiar en transversal el tendón bicipital dentro de su corredera. ¿Cuál es la manera correcta?

¿Nos orientamos espacialmente? ¿sabemos qué es arriba, abajo, derecha e izquierda?Lo más sencillo es reconocer que la parte alta de la pantalla nos da imagen de la zona más superficial, que es la piel del paciente. ¿Qué tenemos a los lados de la pantalla? Mira, todas las sondas tienen una muesca o un pequeño led en un lateral. Para las imágenes en transversal debes de hacer coincidir esta marca con el logotipo del fabricante que verás en la pantalla. Canon mantiene su logo en el lado derecho, así que la muesca debe estar en el lado derecho y así tendrás una correlación entre lo que aparece a la derecha en la pantalla, que será lo que estás “pisando” con el lado derecho de la sonda. ¡Atención! Cada fabricante pone su logo en pantalla donde le da la gana; algunos a la derecha y otros a la izquierda, como ves en la foto 3. Pero si haces coincidir las referencias que te acabo de explicar, no tendrás pérdida.

Las flechas marcan la posición del logo en la pantalla. Cada fabricante lo pone a su manera. Haz coincidir la muesca de la sonda con el logo.

¿Qué pasa con las imágenes longitudinales? Si una vez que has conseguido tu imagen transversal digna de salir publicada en nuestro próximo libro, giras la sonda en sentido horario (o sea, hacia la derecha) te vas a encontrar con un bonito plano longitudinal en el que la parte izquierda de la pantalla es lo craneal y la parte derecha es lo caudal. Eso es lo que dicen todos los manuales. Compruébalo tú mismo.

¿Y los fisios, cómo lo hacemos?

Vale, es cierto. Los fisios tenemos fama de ser un tanto anárquicos haciendo ecos y es verdad, pero todo tiene su explicación. No siempre abordamos al paciente desde su lado derecho y con su mirada cavada en nuestra cara, sino que a veces estamos desde su espalda, o al otro lado de la camilla, o a su lado… Recomendamos en estos casos que tengas una buena correlación entre lo que ves en la pantalla y lo que ves cuando miras al paciente, sobre todo si estás usando la ecografía como guía para un procedimiento invasivo. ¿Quieres un truco? Levanta un poco la sonda de un lado y mete la punta de tu dedo; verás que aparece en algún lugar de la pantalla la sombra que estás generando. ¿Ya te aclaras? ¡Genial!

Ahora ya sabes qué es derecha, izquierda, arriba y abajo por lo que acabas de completar el nivel 1 ¡Enhorabuena!

Ecografía Muscular, Frecuencias, Sondas

1. ¿Qué sonda emplear?

Ya tenemos ecógrafo, pero dudamos de qué sonda es la adecuada para nuestros fines como fisioterapeutas.

Fundamentalmente hay 3 tipos de sondas (bueno, hay más, pero estas son las más “habituales”):

Primero está la sonda lineal, o altas frecuencias, que es la que se emplea tradicionalmente en musculoesqueleto (msk), pero también para estudios vasculares periféricos, tiroides, mama… es una sonda muy versátil. La imagen que aparece en pantalla es rectangular, y la anchura que nos da en la pantalla equivale a la longitud de la sonda (a eso se le llama “huella”).

Después tenemos la sonda cónvex, o de baja frecuencia, que se llama así porque la superficie que ponemos en contacto con el paciente es convexa. Esta se usa para estudios abdominales, pelvianos, ginecológicos y obstétricos. La imagen tiene una forma característica de abanico. Con esta vemos muy bien, por ejemplo, las vísceras de la pelvis y cómo éstas se adaptan a la contracción de la musculatura lumbopelviana (lo del “core”, vamos).

También tenemos sonda sectorial, baja frecuencia, cuya superficie emisora del haz de ultrasonidos es cuadrada y pequeña y la imagen también es en abanico. Esta sonda se usa en cardio y también para estudios de los peques antes de que se cierren las fontanelas del cráneo. Las imágenes del cerebro de un chiquitín son espectaculares, como podéis ver en esta foto.

Además de estas hay sondas específicas 3D, sondas endocavitarias, sondas endoesofágicas, sondas stick, etc.

Para los estudios ecográficos que vamos a hacer en fisioterapia, recomendamos una buena sonda lineal. Si te sobra la pasta te puedes plantear también hacerte con una convex, pero desde nuestro punto de vista, con una sonda lineal es suficiente para cubrir el 90% de las necesidades de la consulta. No olvides que la sonda es el componente más caro de todo el equipo.

Vale, ya tenemos claro que necesitamos una lineal. Pero ¿cuál?

Típicamente hay sondas lineales de alta frecuencia (7-14 MHz) y otras de muy alta frecuencia (16-20 MHz, aproximadamente) y otras por encima de 20 MHz, Canon (antes Toshiba) ya ha puesto en el mercado una sonda de ultra alta frecuencia que funciona a 24 MHz. Salvo que en tu consulta solo haya escaladores con problemas en las poleas de los tendones de la mano, muy superficial, te recomiendo irte a la de alta frecuencia normal (7-14 MHz). Con eso es suficiente.

Recuerda una máxima de la ecografía, a más profundidad de estudio, menos frecuencia y menos nitidez, a estudios más superficiales, necesitas más frecuencia y obtendrás mayor nitidez.

Ejemplo de sonda cónvex (baja frecuencia) usada en pediatría y su Doppler.

Además de la frecuencia de emisión que tenga la sonda, es importante el nº de elementos. ¿Te ofrecen un 127 a buen precio? Bueno, eso era un coche, ¿no? Existe la creencia que a mayor nº de elementos la sonda rendirá más en resolución lateral (un tipo de resolución espacial, pero de eso ya hablaremos otro día) y también rendirá más en resolución temporal.

Es más o menos acertado, pero hay otros muchos factores que entran en juego. Por ejemplo, una sonda que tenga un amplificador de señal en la propia sonda dará mejor imagen con menos elementos que una que no lo tenga. También depende del tipo de armónicos que te hayan puesto en el software: ¿doble, triple, con pulso invertido? Te sorprenderías de ver la calidad que puede dar un equipo con un buen armónico emitiendo a “baja” frecuencia (por ejemplo, 10 MHz).

Para liarnos un poco más, últimamente se está implantando la tecnología “single crystal” aunque hasta donde sabemos todavía no está disponible en las sondas lineales y por ahora es para algunas convex y algunas sectoriales. Pero como esto avanza a toda velocidad, antes de que te des cuenta, ya te van a estar ofreciendo esta nueva tecnología.

En definitiva, antes de comprar una u otra sonda, consigue que te dejen unos días alguna para que puedas ver sobre la marcha la imagen que ofrece cada una y ver si está en consonancia con lo que necesitas. Además, déjate aconsejar por el comercial de turno y si eso no es suficiente…. Siempre puedes contar con la ayuda que los amigos de fisio US formación podemos prestarte.

Puedes contactar con nosotros a través del Blog en los comentarios y en la cuenta de Twitter @fisioUSformacn o en fisiousformacion@hotmail.com 

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Ecografía y Fisioterapia.Consideraciones.

Importancia de la formación en Imagen Clínica para Fisioterapeutas.

Extracto del documento “Imaging education manual for doctor of physical therapist professional degree programs” realizado por el Grupo de Interés Especial en Imagen de la sección de Ortopedia de la Asociación Americada de Fisioterapeutas (APTA), en 2015.

“…El papel “extendido” de fisioterapeutas como peticionarios de pruebas diagnósticas ha mostrado una reducción en la solicitud de las mismas manteniendo altos niveles de acierto diagnóstico al compararlo con cirujanos ortopédicos y otros profesionales. Además, en este papel “extendido” no se han demostrado diferencias entre los resultados clínicos de los pacientes, una reducción de más del 50% en los estudios radiológicos y unos niveles de satisfacción de los pacientes muy elevados…” Es decir, el manejo de la imagen Clínica por parte de los fisioterapeutas formados en este campo es, por lo menos igual de eficiente que cuando lo realizan otros profesionales.

La posición oficial de la Asociación Americana de Fisioterapeutas (APTA) respecto al diagnóstico por parte de los fisioterapeutas: “cuando esté indicado, los fisioterapeutas solicitarán las pruebas apropiadas que incluirán, entre otras, las pruebas de diagnóstico por imagen que serán realizadas en interpretadas por otros profesionales de la salud. Los fisioterapeutas también podrán realizar o interpretar imágenes seleccionadas u otros estudios”.

El consejo general de los colegios de fisioterapia de los diferentes estados (FSBPT) publicó un artículo en 2010 sobre la ecografía en rehabilitación, en el que incluye la ecografía dentro de las capacidades de los fisioterapeutas, “el manejo apropiado de los parámetros de imagen de los ecógrafos y la habilidad para diferenciar estructuras y comprender las imágenes obtenidas durante la ecografía en rehabilitación… La terminología “Rehabilitative Ultrasound Imaging” (RUSI) ha sido empleada para describir las ecografías realizadas por fisioterapeutas. En erl momento actual no se recomienda emplear esta terminología.”

En 2009, la academia americana de fisioterapeutas manuales adoptó la siguiente posición: “la ecografía está dentro del alcance la práctica de la fisioterapia”.

“…el fisioterapeuta puede derivar al paciente para un Diagnóstico por la Imagen a aquellos especialistas cualificados para la realización de las pruebas pertinentes, siempre que se cumplan las demás condiciones establecidas en el reglamento…El fisioterapeuta está obligado a referir al paciente al profesional sanitario cualificado para obtener el test y sus resultados. En todas las jurisdicciones el fisioterapeuta emplea estos resultados, incluyendo las imágenes, los cuales pueden ser realizados y/o interpretados también por otros profesionales.”

“El empleo de la imagen por parte de los fisioterapeutas puede resultar complicado debido a las diferencias legales entre estados y debido a las diferentes políticas de pago.”

“El diagnóstico por la Imagen, específicamente en el sistema musculoesquelético siempre ha sido un elemento de toma de decisiones clínicas por parte de la fisioterapia”

“Cuando esté indicado, el fisioterapeuta solicitará los tests apropiados que incluirán, pero no se limitarán a las pruebas de imagen, las cuales serán realizadas e interpretadas por otros profesionales sanitarios. Los fisioterapeutas también podrán realizar o interpretar imágenes seleccionadas, u otros estudios.”

“El uso apropiado de los procedimientos de examen y screening de la fisioterapia, incluyendo el conocimiento de las indicaciones de los métodos de imagen, ha sido documentado surante 40 años. Por lo tanto, el uso de la imagen por parte de los fisioerapeutas tiene una base sólida para su expansión en el futuro y la necesidad de un énfasis acorde para los programas de formación (grado y postgrado) en fisioterapia.”

“La profesión de fisioterapia es adecuada para utilizar imagen clínica e integrar los resultados de las pruebas en la toma de decisiones para una atención óptima centrada en el paciente.”

A continuación, el documento desarrolla unos contenidos curriculares deseables en el ámbito de la imagen clínica en fisioterapia referente a los principios básicos de los diferentes métodos de diagnóstico por la imagen, con especial atención y extensión en la imagen por ultrasonidos, con modelos de aprendizaje y educación clínica. Cabe destacar las directrices para el aprendizaje práctico para los procedimientos ecográficos como los que siguen.

“Al incorporar la ecografía de forma longitudinal en los programas académicos, estos verán que los beneficios sopesan el desafío de enseñar ecografía, ya que es ideal para aprender la anatomía y el movimiento.”

“La ecografía está siendo adoptada rápidamente por los fisioterapeutas en la práctica clínica. El uso de la ecografía en el examen y el tratamiento se conoce comúnmente como “aplicación en el punto de atención”. Existe un creciente cuerpo de investigación de ecografía y terapia física lo que supone un importante punto de atención en la investigación y un crecimiento en el fortalecimiento de la educación para los estudiantes del grado en relación a la ecografía.”

“Antes de incorporar la instrucción práctica del plan de estudios de los EE. UU. los profesores deben estar capacitados en ecografía. El método predominante para entrenamiento en ecografía de un no-radiólogo es la educación continua, el autoaprendizaje, el asesoramiento de colegas y la instrucción.”

El fisioterapeuta utiliza la información obtenida de ecografía combinada con la historia del paciente y los hallazgos del examen físico junto con otros datos relevantes para llegar a un diagnóstico. La “ecografía en el punto de atención” es distinta de los exámenes de ultrasonidos realizados por un consultor que no participa en la atención del paciente más allá del examen ecográfico.”

 

Podéis ver el manual original completo en:

https://www.orthopt.org/uploads/content_files/ISIG/IMAGING_EDUCATION_MANUAL_FINAL_4.15.15..pdf

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